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特殊情形输血

作者:admin 来源:未知 发布时间:2013-10-29 14:32 点击数:
 

 

第一节 移植输血


在组织或器官移植过程中,输血可以补充血容量及血液成分,但也会通过免疫机制影响移植的效果。因此,计划进行移植或已进行了移植的患者输血时,要特别注意对血液品种的选择。
一、肾移植
1.输血原则 
大部分肾移植患者术前经过血液透析等治疗,病情已稳定。首先注射红细胞生成素纠正贫血。术中若无大量失血一般不需输血,移植后如无并发症也不需输血。因免疫干预需要输血时,应权衡利弊,最大限度地降低因输血给移植带来的不良反应。
2.血液品种的选择
肾移植术前输血可以减少排斥反应,延长移植的存活。但对血液制剂种类的选择尚无定论。选择输注悬浮红细胞可减少输血所致循环超负荷,而且所含钠、钾、乳酸相对较少,故对肾功能衰竭者更适合。
3.注意事项
移植前均应检测患者的特异性抗体,避免由输血引起的排斥。
二、肝移植
1.输血原则 
肝移植患者多为终末期不能为内科治疗所缓解的病人,多数术前一般情况较差,常伴有严重的凝血机制障碍、出血倾向、低蛋白血症、门脉高压、侧支循环和腹水等,甚至以往曾行脾切除术者,易导致腹腔粘连加重及增加手术难度,故术中失血量极大。因此,肝移植的输血常常是大量的多品种输血,而且大部分为术中输血,所以充分和适时的血液输注是保证手术成功的关键。
2.血液品种的选择
肝移植术中输血国内采取预先准备ABO及Rh(D)同型的新鲜全血及晶体溶液。国外则大多用成分血,推荐使用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及晶体溶液混合物,用快速输血设施静脉输入,其比例为4单位浓缩红细胞加2单位新鲜冰冻血浆(注:源于200ml全血的制剂为1单位)再加晶体溶液200ml。
无肝期始自各大血管的阻断,此时回心血量突然减少,患者呈低血压状态,须及时补充大量的新鲜冰冻血浆或新鲜全血以维持循环的稳定。当无肝期代谢及凝血变化加重,如患者出现体温下降,高血糖显著的纤维蛋白溶解亢进,有时可伴有明显出血凝血因子和纤维蛋白原下降等,应根据检验结果补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。
3.注意事项
(1) 无肝期患者体温下降至32℃,输注的血液制剂的温度不能低于患者的体温,以防冷藏血液制剂输入而加重低温,致使发生不良并发症,如心律紊乱等。
(2)  在供肝恢复前,由于病肝或无肝时枸橼酸盐代谢有障碍,故在输入枸橼酸盐抗凝血液时,每输入1000ml含枸橼酸盐的血液时,需补充10%葡萄糖酸钙10ml,以避免低血钙的发生。供肝血流恢复后患者出现程度不等的代谢性酸中毒,在血管开放前短期可酌情补充碳酸氢钠,血管开放后根据血气变化,再酌情补充,但应避免过量以防代谢性碱中毒而不利于红细胞氧释放。
(3) 手术的中、后期需注意及时发现术中稀释性血小板减少,并及时以血小板制剂补充。
三、骨髓移植
1.输血原则 
骨髓移植的输血十分复杂。移植全过程的输血若非免疫干预所需,应尽可能选择对发生同种免疫反应影响相对较小的血液制剂,如去白细胞、辐照和洗涤的血液制剂。以降低因输血给移植带来的不良反应,保证移植成功率。
2.血液品种的选择
(1) 红细胞制剂:移植后应保持红细胞压积(HCT)在0.25~0.30,以维持机体功能。
(2) 血小板制剂:骨髓移植时,输血小板和红细胞两种制剂之比约为1:10。骨髓移植后血小板计数<15×109/L时,应给予预防性输注浓缩血小板制剂,有出血倾向者应及时足量输注浓缩血小板制剂。输注时应尽可能选择输注HLA抗原相合的单一供者的机采血小板制剂或使用经辐照的血小板制剂(每份血小板制剂所含白细胞<1×106),以防止同种免疫的发生及血小板输注无效。
(3) 洗涤血液制剂:洗涤的血液制剂在骨髓移植过程中常用,尤其是支持性输血时。 
(4) 辐照的血液制剂:给移植病人输注经辐照的血液制剂(包括全血,红细胞、粒细胞、血小板等)可有效的预防移植物抗宿主病(GVHD)。
3.注意事项
受髓者输注血小板后未达到应有的止血效果或血小板计数未达到预期数值时,在确定没有感染等非免疫性影响血小板输注效果的情况下,应检测受髓者的同种免疫性抗体,并使用HLA抗原相合的单一捐血者的血小板制剂。


第二节 肿瘤输血


恶性肿瘤患者的治疗常以手术、化疗和放疗为主,但在化疗和放疗之后,患者常因骨髓抑制等引起出血和感染,手术亦可能引起严重的出血,因此输血也是肿瘤患者的重要支持治疗手段之一。
一、输血原则
1.Hct<0.30~0.33、Hb<70g/L时才考虑输血;
2.血小板计数<(15~20)×109/L的化疗和放疗患者,视情况可进行血小板输注或预防性血小板输注;
3.血小板减少伴感染、凝血机制障碍或肿瘤侵犯部位有明显出血者,虽此时血小板计数较高,仍需进行预防性血小板输注;
4.治疗性粒细胞输注要严格掌握指征,只适于中性粒细胞计数<0.5×109/L,有严重的细菌感染且经抗生素治疗48~72小时无效的患者;
5.原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者,常合并肝功能衰竭,凝血因子缺乏,临床表现为出血,可考虑相应的成分输血;
6.出血伴纤维蛋白原血症的患者如DIC患者,可考虑输血。
二、血液品种的选择
1.贫血患者选用辐照红细胞、或去除白细胞的红细胞,也可适当选择输注悬浮红细胞、冰冻红细胞等;
2.预防性血小板输注选用辐照血小板、去除白细胞的血小板。
3.每次输注的机采粒细胞剂量>1.0×1010/L个粒细胞,每天输注一次,连续4~5天,直到体温下降或证明无效为止;
4.对肝癌患者,可输注FFP补充相应的凝血因子,FFP首次剂量为(10~15)ml/kg,维持剂量为(5~10)ml/kg;
5.出血伴纤维蛋白原血症如DIC患者可输注冷沉淀,常用剂量为1~1.5U/10kg。
三、注意事项
1.严格掌握输血原则,避免不必要的输注,可减轻或防止输血诱发的免疫抑制,当必须输血时,尽量选用成分输血;
2.某些肿廇会引起血型抗原的改变(减弱),为避免输血发生错误,在给肿瘤患者检查血型时,一定要进行正、反定型,若正、反定型结果不一致,要迅速查明原因,在排除试剂质量、技术、药物和人为因素后,可采取下列方法:
(1) 试管法凝集试验可室温下孵育30分钟,以增强抗-A、抗-B与抗原的结合力。
(2) 酶处理患者红细胞,经木瓜酶、无花果酶和胰腺酶处理过的红细胞能增强与抗-A、抗-B的反应;
(3) 用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试验检测红细胞弱A和弱B抗原;
(4) 检测患者唾液中的A、B和H血型抗原物质,有助于查明分泌型个体ABO血型正反定型不符的原因。
(5)血型一经鉴定,即应输注同型血液而不应输O型血液。


第三节 Rh阴性输血

一、基本原则
Rh阴性是指Rh(D)抗原表达为阴性。Rh阴性病人输入Rh阳性血后,大部分患者在两周后会产生抗-D,当再次输注Rh阳性血时会导致严重输血不良反应,因此Rh阴性病人的输血需遵循以下原则:
1.病情允许,严格遵守ABO同型输血和配合型输血的原则,输注Rh阴性血液。
2.择期手术的Rh阴性患者,应尽可能开展自身输血。
3.紧急情况下,可排除输血史、妊娠史、流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血。
4.弱D及部分D患者应视为Rh阴性处理。
二、常见血液品种的输血要求
1.血小板:浓缩血小板输注需ABO、Rh血型均相合;机采血小板ABO同型输注,Rh血型多数情况下可不要求配合。
2.红细胞:ABO、Rh均需相合。
3.血浆和冷沉淀:要求ABO血型相容,Rh血型可不予考虑。
三、Rh阴性新生儿溶血病输血
1. 新生儿换血疗法:Rh阴性新生儿溶血病患儿,血红蛋白≤120g/L,有核黄疸发生危险的,需要换血治疗时,一般输注ABO同型或O型的Rh阴性红细胞加AB型血浆,要求CMV阴性,少于7天的新鲜辐照的红细胞制品。若受条件所限,Rh阴性新生儿溶血病患儿也可使用Rh阳性红细胞进行换血治疗,因为新生儿在母体吸收的抗D,在换血过程中会被移走大部分,不至于造成进一步的影响。
2. 子宫内换血:Rh阴性新生儿溶血病患儿,胎儿脐带血中血红蛋白≤100g/L,贫血严重,羊水混浊,需子宫内换血。一般选择O型、CMV阴性、经辐照、少于7天的与母亲血清配合的Rh阴性悬浮红细胞。
四、注意事项
1. 患者没有抗-D存在时,男性Rh阴性患者或无生育能力的Rh阴性妇女初次输血可输注Rh阳性血,再次输血时则只能输Rh阴性血。但有生育能力的妇女及儿童,最好输Rh阴性血,否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病。
2. 患者自身有抗-D存在时,最好输Rh阴性血,但紧急情况下也可输Rh阳性血。因为抗D属IgG型抗体,不会发生急性输血反应,一般要2周后才会发生延迟性输血反应,此时病人已渡过危险期,有充足时间寻找Rh阴性血源,但要与病人亲属签协议书,注明风险以及将来只能输Rh阴性血或可能产生Rh新生儿溶血病。
3. 长期输血病人应尽量遵循同型输血和配合型输血原则。

 

 

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