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外科输血

作者:admin 来源:未知 发布时间:2013-10-29 14:30 点击数:
 

 

第一节 手术及创伤


一、输血原则
严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。
1.紧急复苏:晶体液20~30ml/kg或胶体液10~20ml/kg加温后5分钟内快速输注,根据输液效果决定进一步如何输血。
2.先晶后胶:晶体液用量至少为失血量的3~4倍,失血量>30%血容量时可以考虑胶体液,晶:胶比通常为3:1。
3.红细胞输注:扩容恢复心输出量和组织血流灌注后,如果患者较年轻、心肺功能良好,未必都要输血,有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。
二、血液品种的选择
1.悬浮红细胞 :用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
(1)血红蛋白>100g/L,可以不输血。
(2)血红蛋白<70g/L,应考虑输血。
(3)血红蛋白在70~100g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。
2.血小板:用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
(1)血小板计数>100×109/L,可以不输。
(2)血小板计数<50×109/L,应考虑输注。
(3)血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
(4)如术中出现不可控制的渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。
3.新鲜冰冻血浆(FFP):用于凝血因子缺乏的患者。
(1)PT或APTT>正常1.5倍,创面弥漫性渗血。
(2)患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。
(3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
4.全血:用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制,根据患者血容量决定。
三、注意事项
1.红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送,但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现,年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后,输血目的是提高血液的携氧能力,首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容,结合红细胞输注,也适用于大量输血。
2. 无器官器质性病变的患者,只要血容量正常,红细胞压积达0.20(血红蛋白>60g/L)的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿;当然,心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L以保证足够的氧输送。
3. 手术患者在血小板>50×109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等,都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50×109/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血小板,因输血小板后的峰值决定其效果,缓慢输入的效果较差,所以输血小板时应快速输注,并一次性足量使用。
4. 只要纤维蛋白原浓度>0.8g/L,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量,实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内,仍然有足够的凝血功能。
 

第二节 烧伤科
 

一、输血原则
1.烧伤患者毛细血管通透性增加可波及全身的血容量下降(心输出量下降、血压下降,少尿或休克),而血液浓缩会导致微循环淤滞,影响组织和器官的灌注,因此复苏仅用晶体液是安全有效的(晶体液和胶体液的使用方法可参考本章第一节的输血原则)。
2.烧伤患者短期内发生的贫血一般不严重,但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显,可以考虑输血。
3.烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为扩容剂或促进伤口愈合剂,在后期治疗中因凝血因子损耗而没有替代品时,方可以考虑输注补充。
二、血液品剂的选择
1.红细胞
严重烧伤发生贫血和低蛋白血症,可以通过辅助治疗提高患者自身代谢能力缓解症状,仅在Hb<70g/L或HCT<0.25且供氧不足时才考虑输血。输血应以红细胞为主。
2.血浆
含有多种稳定的凝血因子,可用于大面积烧伤时的各种凝血因子补充。
3.冷沉淀
每单位冷沉淀由100ml新鲜冻存血浆制备,含有纤维蛋白原75mg和Ⅷ因子40IU,可以用于替代疗法。
三、注意事项
1.毛细血管壁完整性的破坏在最初8小时最为严重,其完整性一般在18~36小时后才恢复,所以扩容时,烧伤最初的8小时应给予计算液体量的一半,余下的在16小时内给予。
2.烧伤早期不应输注胶体液,需要时至少24小时后方可考虑输用。
3.患者尿量是液体复苏是否有效的指标。在无糖尿和未用利尿剂的情况下,每小时尿排出量0.5ml/kg(儿童1ml/kg)。

 

 

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